Foire aux questions
Voici les réponses aux questions les plus fréquemment posées.
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> Puis-je changer de médecin traitant ?
Oui, il suffit de demander un formulaire à votre caisse d’assurance maladie obligatoire et de le retourner, complété par votre médecin traitant. Votre dernier choix annulera le précédent. Ce formulaire est mis à disposition sur le site ameli.fr.
> Je suis remboursé à 100 % dans le cadre d’une ALD (affection de longue durée). Dois-je quand même choisir un médecin traitant ?
Oui. En l’absence de médecin traitant, les patients sont toujours considérés hors parcours de soins. Le remboursement est alors minoré de 20 %.
> Suis-je pénalisé si je consulte un spécialiste, dont l’accès direct est autorisé, sans passer par un médecin traitant ?
Oui, si vous n’avez pas déclaré de médecin traitant. Non, si vous avez déjà choisi votre médecin traitant. Attention, l’accès direct est limité à certains soins.
Gynécologue : soins de contraception, suivi de grossesse, dépistages périodiques, IVG
Ophtalmologue : prescription et renouvellement de lunettes, dépistage et suivi de glaucome
> Suis-je pénalisé si je consulte directement un médecin homéopathe ou acupuncteur ?
Oui, s’il ne s’agit pas de votre médecin traitant.
Non, si vous l’avez choisi comme médecin traitant.
> J’ai déclaré mon médecin traitant et respecté le parcours de soins coordonnés. Pourquoi suis-je moins remboursé ?
Ce n’est pas normal. Signalez-le à votre médecin traitant et demandez-lui une attestation indiquant que vous avez respecté le parcours de soins coordonnés. Envoyez ce document à votre caisse d’assurance maladie pour obtenir une régularisation de votre remboursement.
> Si je ne respecte pas le parcours de soins, quel est le remboursement du régime obligatoire ?
Une pénalité de 20 % est appliquée sur la base du remboursement du régime obligatoire, dans la limite de 2,50 € si la base du remboursement est supérieure à 25 €.
> Le remboursement des soins dentaires peut-il être pénalisé ?
Non. Les actes et prestations dispensés par les chirurgiens-dentistes, sages-femmes, auxiliaires médicaux (infirmiers, kinésithérapeutes, orthophonistes), laboratoires (analyse cotées en B), pharmaciens, ambulanciers, fournisseurs d’appareillages, et les soins réalisés dans le cadre d’une cure thermale ne sont pas concernés par la pénalité qui est appliquée hors parcours de soins.
Si vos remboursements sont minorés, il s’agit d’une erreur de votre caisse d’assurance maladie obligatoire. Demandez une régularisation de votre remboursement à votre caisse.
> Je ne suis plus dispensé de l’avance de frais chez mon radiologue. Pourquoi ?
Tous les patients ne respectant pas le parcours de soins, certains radiologues ne pratiquent plus aucun tiers payant. Ils évitent ainsi tout risque de rejet de facturation de la caisse d’assurance maladie obligatoire.
A noter : un service gratuit « Médecin traitant en ligne », sur le site de l’assurance maladie, permet aux médecins de contrôler si leur patient a déclaré un médecin traitant auprès de sa caisse d’assurance maladie (pour les assurés du régime général).
> Le montant remboursé par le régime obligatoire n’apparaît plus sur les relevés de prestation de la mutuelle, pourquoi ?
Ce changement est lié à la mise en place de la réforme de l’assurance maladie. Une évolution des programmes informatiques de la mutuelle permettra prochainement d’afficher à nouveau ce montant.
> Où puis-je trouver la liste des médicaments qui ne sont plus remboursés par le régime obligatoire ?
Cette liste est disponible sur le site de la Haute Autorité de Santé, has-santé.fr.
> Mon contrat prévoit une prise en charge des dépassements d’honoraires. Cette prise en charge est-elle remise en cause avec le parcours de soins ?
Non, si vous respectez le parcours de soins.
Vous continuez à bénéficier de la prise en charges des dépassements d’honoraires liés à un acte médical, comme prévu dans votre contrat. Seuls les dépassements pour exigence personnelle du patient ne sont pas remboursés. Mais attention, ce type de dépassement doit être justifié : n’hésitez pas à demander des précisions au praticien pour qu’il vous explique les raisons de son application.
Oui, si vous ne respectez pas le parcours de soins.
Dans le cadre des contrats responsables, une franchise est toujours appliquée sur la prise en charge des dépassements d’honoraires prévus dans votre contrat.
> Je vais subir une intervention chirurgicale avec un praticien qui pratique des dépassements d’honoraires. Quelle sera la participation de ma mutuelle sur ces dépassements ?
Avec la nouvelle classification commune des actes médicaux (CCAM), la codification des interventions chirurgicales a changé. Celle-ci n’est plus standardisée et le coût total varie en fonction des différents actes pratiqués.
Pour vous renseigner sur le montant de notre participation, la mutuelle a besoins du devis détaillé du praticien, précisant la base de remboursement du régime obligatoire et le montant des dépassements. Après l'hospitalisation et pour nous permettre le réglement des dépassements d'honoraires, nous retourner la facture originale du chirurgien et l'original acquitté du bordereau de facturation de l'établissement.
> Les médicaments à vignette orange sont-ils toujours pris en charge à 15 % par le régime obligatoire ?
Ces médicaments de la classe des veinotoniques sont pris en charge à 15 % par le régime obligatoire, provisoirement, dans l’attente d’un déremboursement complet en 2008.
Toutefois, les assurés exonérés du ticket modérateur pour maternité, accident du travail, invalidité, hospitalisation de longue durée… bénéficient encore d’une prise en charge à 100 % pour ces médicaments.
Par contre, la Haute Autorité de Santé ayant remis en cause l’utilité médicale de ces médicaments, la mutuelle ne les prend plus en charge.
> En déplacement quelques jours, j’ai dû consulter un autre médecin que mon médecin traitant, serai-je moins remboursé ?
Non, car vous n’êtes pas considéré hors parcours si vous n’êtes pas à proximité de votre résidence habituelle. Le médecin consulté doit simplement préciser sur la feuille de soins « hors résidence habituelle ».
> Mon médecin traitant est en vacances, puis-je consulter n’importe quel autre médecin ?
Non, vous devez consulter en priorité son médecin remplaçant ou l’un de ses collègues s’il exerce en cabinet médical.
> Peut-on consulter directement un psychiatre ou un neuropsychiatre, sans passer par son médecin traitant ?
Oui, si vous avez moins de 26 ans. Mais vous devez au préalable avoir déclaré un médecin traitant, sinon vous serez considéré hors parcours de soins.
Non, à partir de 26 ans. Vous devez consulter votre médecin traitant pour qu’il vous oriente vers un psychiatre ou un neuropsychiatre.
> Mon médecin pratique le tiers payant seulement sur la part du régime obligatoire, comment serai-je remboursé de la part complémentaire ?
Dans ce cas, la mutuelle verse sa prestation sur présentation de l’original du décompte du régime obligatoire. Celui-ci est transmis avec un certain délai.
Pour un remboursement plus rapide, l’adhérent peut demander une copie de l’image du décompte auprès de son régime obligatoire ou contacter la mutuelle.